contoh SOAP

TINJAUAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL
No. Mendrec : 494/10
Tgl masuk : 08-07-2010
Jam pengkajian : 08.30
Nama pengkaji : Wawa Jufirah

LANGKAH 1 : PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS

ISTRI SUAMI
Nama Neneng Ahmad
Umur 32 tahun 42 tahun
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan IRT Buruh
Alamat Jl Cibangkong Rt 3/Rw 6 Jl Cibangkong Rt 3/Rw 6
No.Tlp - -

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke RS atau Puskesmas: Untuk periksa kehamilan.
2. Keluhan utama: Keputihan yang banyak, berbau, warnanya kuning, dan gatal.
3. Riwayat obstetric
1.1. Riwayat kehamilan sekarang
1.1.1. HPHT : 30 november 2009 TP: 7 agustus 2010
1.1.2. Gerakan janin pertama kali:
Kapan ibu terakhir merasakan pergerakan janin: 2 detik yang lalu
1.1.3. Keluhan saat hamil muda: Tidak ada
1.1.4. PNC: Tidak ada
1.1.5. Imunisasi TT: sudah 2x
1.1.6. Obat yang dikonsumsi: obat (vitamin, Fe)
Jamu (tidak ada)
1.1.7. Kebiasaan merokok: tidak ada
1.2. Riwayat Haid
1.2.1. Menarche : 12 tahun
1.2.2. Siklus : 28 hari
1.2.3. Lamanya : 4 hari
1.2.4. Banyaknya : banyak
1.2.5. Dismenorhoe : sering

1.3. Riwayat kehamilan, nifas, dan persalinan yang lalu
Hamil ke Tgl partus Usia kehamilan Jenis partus Penolong Penyulit & kehamilan persalinan anak Nifas Jumlah anak hidup
JK BB PB ASI penyulit
1 5-09-1995 9 bln lbih 5 hari spontan bidan Tdk ada P 3500 gram 50 cm 2 thn Tdk ada 2
2 21-1-1999 9 bln lbih 10 hari spontan bidan Tdk ada L 3500 gram 50 cm 2 thn Tdk ada
4. Riwayat
4.1 Status Perkawinan : Menikah
4.2 Lama Pernikahan : 17 tahun

5. Riwayat ginekologi
5.1 Infertilitas : Tidak ada
5.2 Masa : Tidak ada
5.3 Penyakit : Tidak ada
5.4 Operasi : Tidak ada

6. Riwayat KB
6.1 Kontrasepsi yang dipakai : Mikroginon, Suntik
6.2 Keluhan : Tidak Cocok
6.3 Kontrasepsi yang Lalu : Mikroginon, Suntik
6.4 Lamanya Pemakaian : 2 bulan, 3 Bulan 1x
6.5 Alasan Berhenti : Badan menjadi lebih besar

7. Riwayat penyakit yang lalu : (Hipertensi, DM, TBC, Ashtma, Jantung, Hepatitis)
Ibu : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada

8. Pola Nutrisi
Makan : Frekuensi: 1 hari 3x, Porsi: Sedang
Jenis Makanan: Nasi, ikan, sayur, buah
Pantangan Makanan : Tidak boleh makan kulit sapi
Minum : Air bening 7-8 gelas/hari

9. Pola Eliminasi : BAB: 1 hari 1x, Lembek, Kuning jernih
: BAK: 5-8x / hari, Kuning jernih
: Masalah: Tidak ada

10. Pola Tidur : Malam: 5-8 jam
: Siang: kadang-kadang 30 Menit
11. Data Sosial
Respon Ibu terhadap kehamilan ini : Senang
Dukungan Suami : Dikasih support, Senang
Dukungan Keluarga : Dikasih support, Senang
Pengambil Keputusan : Suami
Masalah : Tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1. Kadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Berat badan : 66 kg
Berat badan sebelum hamil : 50 kg
Tinggi badan : 158 cm
4. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5oC
Respirasi : 22x/menit

5. Kepala
Rambut : Bersih
Mata : Konjungtiva : Merah muda / Tidak Animea
Sclera : Tidak Ikterik / Putih
Penglihatan : Dapat melihat dengan baik / Normal
Telinga : Simetris, Tidak ada cairan, bersih, mampu mendengar
Hidung : Bersih, Tidak ada benjolan, Tidak ada cairan
Mulut : Bersih
Gigi : Kebersihan : Bersih
Caries : Tidak ada caries
Leher : Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembengkakan
Pembengkakan kelenjar getah bening: Tidak ada
Pelebaran Vena Jugularis : Tidak ada peningkatan

6. Thorax
Dada : Bentuk : Simetris
Mammae : Bentuk : Simetris
Putting susu : Menonjol
Colostrums : Ada
Masa : Tidak ada
7. Abdomen
Inspeksi : Bentuk : Sesui usia kehamilan
Striae : Ada
Bekas luka operasi : Tidak ada
Palpasi : TFU : 32 cm, di fundus teraba bokong
TBBJ : 3255 kg
Leopold I : 32 cm
Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Konfergen
Auskultasi : DJJ : 146x / menit

8. Genetalia Luar
Bentuk : Simetris
Varices : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Masa / Kista : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Ada, Keputihan
Kondilomata : Tidak ada

9. Ekstremitas atas
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
10. Ekstremitas bawah
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
11. Perkusi
Reflex Patella : Aktif
12. Data penunjang (Laboratorium)
12.1. Pemeriksaan urine
Protein urine : negative (-)
Glukosa urine : negative (-)
12.2. Pemeriksaan darah
HB : 10 gr%
Golongan darah : O
12.3. Pemeriksaan PMS : Tidak ada

LANGKAH II : MENGINTERPRESTASIKAN DATA UNTUK MENGIDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA
D. ANALISA / ASSESMENT
Diagnosa : Ibu 32 tahun G3P2A0 Janin hidup tunggal Intrauteri dengan keadaan janin dan ibu baik.
Masalah : Keputihan yang banyak
Kebutuhan : Membersihkan Vulva hygiene

LANGKAH III : MENGANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL
Masalah Potensial : Keputihan
Antisipasi Masalah Potensial : Membersihkan Vulva hygiene, sehabis BAK dilap dengan handuk / tissue, sering ganti celana dalam jika basah atau terasa lembab.
LANGKAH IV : MENETAPKAN KEBUTUHAN SEGERA
 Membersihkan Vulva Hygiene
 Mengobatinya dengan Abotil

LANGKAH V : MENYUSUN RENCANA ASUHAN SECAR MENYELURUH
Rencana Asuhan ( Planning )
 Anjurkan Ibu mengganti celana dalam jika basah / lembab
 Anjurkan Ibu menggunakan celana dalam yang menyerap
 Anjurkan Ibu menghindari makanan-makanan yang merangsang keputihan
 Anjurkan Ibu untuk lap kemaluannya setelah BAK

LANGKAH VI : PENTALAKSANAAN ASUHAN SECARA AMAN DAN EFISIEN
Pelaksanaan Asuhan pada Planning ( Implementasi )
 Menganjurkan Ibu mengganti celana dalam jika basah / lembab
 Menganjurkan Ibu menggunakan celana dalam yang menyerap
 Menganjurkan Ibu menghindari makanan-makanan yang merangsang keputihan
 Menganjurkan Ibu untuk lap kemaluannya setelah BAK

LANGKAH VII : EVALUASI TINDAKAN
Evaluasi:
 Ibu mengerti dengan apa yang telah dijelaskan
 Ibu paham dengan apa yang telah dijelaskan
 Ibu akan melakukan apa yang telah di suruh