BAB III
TINJAUAN KASUS
A. KASUS I
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU ANTENATAL PERTAMA
Tanggal Pengkajian : Rabu, 25-11-2011
Waktu pengkajian : 10.00 Wib
Tempat Pengkajian : Puskesmas Cipeuyeum
Nama Pengkaji : Wawa Jufirah
I. IDENTITAS
| | Istri | Suami |
| Nama | Ny.Y | Tn.D |
| Umur | 22 tahun | 24 tahun |
| Agama | Islam | Islam |
| Pekerjaan | IRT | Buruh |
| Pendidikan | SMP | SMP |
| Suku | Sunda | Sunda |
| Golongan Darah | - | - |
| Status Perkawinan | Menikah | Menikah |
| No.telp (Bila ada) | - | - |
| Alamat | Jl Ps Gombong 02/04 mekarwangi | |
II. DATA SUBJEKTIF
1.Alasan datang ke tenaga kesehatan : Ingin memeriksakan kehamilannya
2.Keluhan utama : Ibu mengatakan sering buang air kecil
sehari bisa 6-7x
3.Riwayat obstetric
o Riwayat kehamilan sekarang : Ibu mengatakan ini kehamilan
pertama dan belum pernah
mengalami keguguran
o HPHT : 05-03-2011
o TP : 12-12-2011
o Gerakan janin pertama kali : Pergerakan pertama janin dirasakan ibu
pada awal bulan juli tahun 2011
o Gerakan janin terakhir : Janin masih terasa bergerak sampai lima
menit yang lalu
4. Riwayat haid
o Siklus haid : 28 hari/bulan,teratur
o Menarche : Usia 14 tahun
o Dismenorhoe : Kadang-kadang
o Lamanya : 6 -7 hari
o Banyaknya : 2 – 3 x ganti pembalut
o Keputihan : Kadang – kadang
o Warna : Bening
o Berbau / tidak berbau : Tidak berbau
o Gatal / tidak gatal : Tidak gatal
5. Riwayat imunisasi : TT1, tanggal 10-06-2011
TT2, tanggal 25-08-2011
6. Kekhawatiran khusus : Ibu merasa khawatir akan keadaan
Bayinya dan takut menghadapi persalinan
7.Status psikososial budaya
o Dukungan suami : Suami sangat mendukung ibu
o Dukungan keluarga : Sangat mendukung (seperti
mengantar Ibu saat memeriksakan
kehamilannya)
o Adat istiadat : Tidak ada makanan pantangan
o Pengambilan keputusan : Suami
8. Rencana persalinan : Di rumah
9. Riwayat penyakit
Riwaya penyakit ibu : Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit yang di perberat oleh kehammilannya dan tidak mempunyai penyakit turunan keluarga seperti TBC, DM, Hipertensi, Jantung, Asma, dll
Riwayat penyakit keluarga : ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
10. ADL (Activity Daily Living)
a) Pola makan : 3x/hari, tidak ada masalah
b) Jenis makanan : Nasi, Sayur, tempe, ikan
c) Porsi : 1 piring kecil nasi, sayur 1 mangkok
kecil, 3 tempe, 1 ikan
d) Makanan yang dipantang : Tidak ada mknan pantangan
e) Alergi terhadap makanan : Tidak ada
o Pemenuhan cairan / hidrasi
a) Jumlah cairan yang masuk : Kurang lebih 8 gelas / hari
b) Jenis cairan : 6gelas air mineral, 1gelas air teh, 1gelas
air susu
o Pola eliminasi
a) Buang air besar : 1x / hari
Konsistensi : Lembek
Masalah : Tidak ada masalah
b) Buang air kecil : >8x / hari
Warna : Bening
Masalah : ibu mengatakan buang air kecil berlebihan
o Pola tidur dan istirahat
a) Tidur malam : kurang lebih 7 jam (21.30- 04.30)
b) Tidur siang : kurang lebih 1 jam (13.00-14.00)
c) Masalah : Tidak ada masalah
o Pola aktifitas
Jenis aktifitas : Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan
rumah tangga seperti menyapu, mencuci
dan memasak, dll
o Hubungan seksual
Frekuensi : Seminggu 1 kali
Masalah : Tidak ada masalah
o Personal hygiene
a) Mandi : 2x / hari
b) Ganti pakaian : 2x / hari
c) Jenis pakaian : Mudah menyerap keringat
d) Vulva hygiene : ibu membersihkan vulvanya Setiap
mandi, setelah BAB dan BAK
o Perilaku tidak sehat
a) Merokok : Tidak merokok
b) Ketergantungan obat-obatan: Tidak ketergantungan obat-obatan
III. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah : 120/80 mmHg
b) Nadi : 80x / mnt
c) Suhu : 36,7oc
d) Respirasi : 18x / mnt
3. Tinggi badan : 155cm
4. Berat badan sebelum hamil : 44kg
5. Berat badan setelah hamil : 52kg
6. IMT
BB (kg) / TB (m)2 = 52 kg / (1,55)2 = 21,64 (Normal)-WHO
7. Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Rambut bewarna hitam, tidak rontok, dan kulit kepala bersih
b) Wajah
Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat, dan tidak ada oedema
c) Mata
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : putih
Pengeluaran secret : Tidak ada
d) Hidung
Tidak ada pernapasan cuping hidung, pengeluaran sekret, dan polip
e) Mulut
Bibir warna merah muda/ tidak pucat, lidah bersih, gigi tidak caries, dan gusi berwarna merah muda dan tidak berdarah
f) Telingga
Simetris, tidak ada pengeluaran sekret, dan kebersihan baik
g) Leher
Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada pembengkakan getah bening
h) Ketiak
Tidak ada benjolan dan bersih
i) Payudara
Bentuk : Simetris
Areola mamae : Hitam dan bersih
Putting : Menonjol
Benjolan : Tidak ada benjolan
Colostrum : Saat pemijatan belum ada
j) Abdomen
Bentuk : Bulat menonjol ke depan
Striae : Tidak ada striae
Luka operasi : Tidak ada
Pemeriksaan Leopold
o Leopold I :Tinggi fundus ibu 3 jari bawah prosesus sipoideus. Dibagian fundus ibu teraba bulat, lunak, tidak melenting di bagian fundus (bokong).
o Leopold II: Pada bagian abdomen sebelah kiri ibu teraba bagian memanjang keras lurus seperti papan, disebelah kanan abdomen ibu teraba bagian-bagian kecil janin. (PUKI)
o Leopold III : Pada bagian bawah adbdomen ibu teraba bagian bulat, keras, melenting ketika digerakkan, dan masih bisa digerakkan (kepala)
o Leopold IV : Divergen 4/5 (sudah masuk PAP)
TF (Mc. Donald) : 30 cm
DJJ : 134 x / menit ; regular
TBBJ : 30 – 11 X 155 = 2945 gram
k) Ekstermitas
Atas : Bentuk simetris, tidak ada oedema, kuku
bersih tidak
panjang, dan warna kuku merah muda
Bawah : Tidak oedema, refleks patella: +/+, kuku bersih tidak kotor, kuku warna merah muda, dan tidak ada varices
8. Pemeriksaan Genetalia : Vagina tidak ada varices, tidak ada
pengeluaran darah, tidak ada keputihan, tidak
ada pembengkaan kelenjar bartolini
9. Pemeriksaan Penunjang
HB : 11,3 gr%, (dengan HB Sahli)
Protein Urine : Negatif
Glukosa Urine : Negatif
IV. ASSESMENT
Diagnosa : G1P0A0 36-37 minggu, janin tunggal hidup
Intrauterine
Masalah : Sedikit merasa gelisa karena sering buang
air kecil dan ibu khawatir kepada keadaan
bayinya
Kebutuhan : Konseling mengenai ketidaknyamanan
yang ibu rasakan yaitu sering BAK
mobilisasi, memotivasi, tanda-tanda
persalinan.
V. PLANNING
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan ibu dan jannin keadaan baiik.
Evaluasi : ibu merasa senang
2. Memberitahukan ibu mengenai usia kehamilan saat ini 37 minggu dan tafsiran persalinan pada tanggal 12-12-2011.
Evaluasi : Ibu mengetahui usia kehamilannya dan tafsiran persalinannya
3. Memberitahukan kepada ibu tentang ketidaknyamanan yang ibu rasakan yaitu sering BAK. Sering buang air kecil yang ibu rasakan adalah hal yang normal . Kehamilan yang makin besar dan kepala bayi sudah masuk ke rongga panggul sehingga ibu akan sering kencing dan itu merupakan hal yang normal. Ibu tidak boleh mengurangi asupan cairan karena ibu akan dehidrasi kekurangan cairan.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan dan ibu mengatakan merasa tenang.
4. Memberitahukan tanda-tanda bahaya pada kehamilan, seperti keluarnya darah yang banyak dari jalan lahir,sakit kepala yang hebat, penglihatan ibu kabur, bengkak pada wajah dan tangan, nyeri abdomen bagian bawah, gerakan janin berkurang/ibu tidak merasakan gerakan janin. Dan menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan diri ke petugas kesehatan apabila mengalami salah satu dari tanda bahaya tersebut.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mampu mengulang dan menyebutkan tanda bahaya kehamilan dan ibu bersedia memeriksakan diri ke petugas kesehatan apabila mengalami tanda bahaya yang sudah di jelaskan bidan.
5. Menngajarkan ibu untuk menghitung gerakan janin seperti setiap janin bergerak memasukan koin ke dalam kaleng.
Evaluasi : bu mengerti dan akan melakukan apa yang dikatakan bidan
6. Memberitahukan ibu tentang persiapan persalinan, yaitu :
Tempat persalianan : Ibu dan keluarga harus sudah mengetahui tempat persalinan yang sudah disepakati.
Penolong persalinan : Rencana melahirkan ditolong oleh bidan atau dokter di fasilitas kesehatan.
Persiapan transportasi/ kendaraan : Suami, keluarga, dan masyarakat menyiapkan kendaraan jika sewaktu-waktu diperlukan.
Calon donor darah : Siapkan orang yang bersedia menjadi donor darah jika sewaktu-waktu diperlukan.
Persiapan pakaian bayi dan ibu hamil : Biasanya hal tersebut disiapkan pada saat akan mendekati waktu melahirkan.
Persiapan keuangan : Siapkan tabungan untuk biaya persalinan.
Perencanaan KB (keluarga berencana) setelah melahirkan : Macam- macam alat kontrasepsi, rencanakan ikut KB tanyakan caranya pada petugas kesehatan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mampu mengulang tentang persiapan persalinan dan ibu akan mempersiapkannnya.
7. Memberikan tablet Fe ( zat besi ) pada ibu dengan dosis 1 tablet per hari dan menganjurkan ibu untuk meminumnya pada malam hari dengan menggunakan air putih.
Evaluasi : Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan dan akan meminumnya
8. Menganjurakn ibu untuk menambah pola makan dan pola istirahatnya sehari-hari serta perbanyak minum pada siang hari agar proses pencernaannya lancar.
Evauasi : Ibu akan mengerti apa yang di katakan bidan dan akan melakukannya
9. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu yang akan datang dan ibu bisa datang sebelum jadwal kunjungan ulang jika ibu merasa ada keluhan yang mengganggu dan membuat ibu menjadi tidak nyaman
Evaluasi : Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 2 minggu yang akan datang dan bersedia datang sebelum jadwal kunjungan jika ibu merasa ada keluhan yang mengganggu
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KEDUA
Tanggal Pengkajian : Rabu, 02- 12- 2011
Waktu Pengkajian : 09.20 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Cipeuyeum
Nama Pengkaji : Wawa Jufirah
DATA SUBJEKTIF
A. Alasan datang ke tenaga kesehatan : Ingin memeriksakan kehamilannya
B. Keluhan utama : Ibu merasakan pegal-pegal di
pinggang
C. Riwayat kehamilan sekarang
a. Gerakan janin terakhir : Masih dirasakan sampai jam 09.00
WIB pagi
b. Obat yang dikonsumsi : Tablet Fe
c. . Kekhwatiran khusus : Ibu mengatakan merasa khawatir
dengan keadaan banyinya dan takut
menghadapi persalinan
D. Berapa kali ibu merasakan gerakan janin dalam satu hari: ibu mengatakan 10 -12 kali merasakan gerakan janin.
ADL (Activity Daily Living)
E. Kegiatan sehari-hari
a. Pola makan : 3x/ hari
Jenis makanan : Nasi 1 piring, Sayur, tempe 2,ikan 1
Porsi : 1 porsi (sedang )
Masalah : Tidak ada
b. Pemenuhan cairan / hidrasi
Jumlah cairan yang masuk : Kurang lebih 8gelas / hari
Jenis cairan : Air bening, air teh dan air susu
c. Pola eliminasi
Buang air besar : 1x / hari
Konsistensi : Lembek
Buang air kecil : 6-7x / hari
Warna : Bening
Masalah : Tidak ada masalah
d. Pola tidur dan istirahat
Tidur malam : kurang lebih 7 jam (22.00- 04.00)
Tidur siang : kurang lebih 1 jam (13.00-14.00)
Masalah : Tidak ada masalah
e. Pola Aktivitas
Jenis aktivitas : Mengerjakan pekerjaan rumah seperti
menyapu, mencuci piring, dll
f. Hubungan Seksual
Frekuensi : 1 minggu sekali
Kapan terakhir berhubungan : 2 hari yang lalu
Masalah : Tidak ada
DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x / mnt
Suhu : 36,5oc
Respirasi : 20x / mnt
Pemeriksaan fisik
a. Wajah
Pucat : Tidak pucat
Oedema : Tidak ada oedema
b. Mata
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
c. Mulut
Bibir : Warna merah
d. Leher
Vena Jugularis : Tidak ada peningkatan
Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Getah bening : Tidak ada pembesaran
e. Payudara
Colostrum : Ada
f. Abdomen Luka operasai : Tidak ada
Pemeriksaan Leopold
o Leopold I: Tinggi fundus ibu pertengahan prosesus sipodeus-pusat. Dibagian fundus ibu teraba bulat, lunak, tidak melenting di bagian fundus (bokong),
o Leopold II: Pada bagian abdomen sebelah kiri ibu teraba bagian memanjang keras lurus seperti papan, disebelah kanan abdomen ibu teraba bagian-bagian kecil janin. (PUKI)
o Leopold III : Pada bagian bawah adbdomen ibu teraba bagian bulat, keras, dan tidak bisa digerakkan (kepala)
o Leopold IV : Divergen 3/5 (sudah masuk PAP)
TF (Mc. Donald) : 29 cm
DJJ : 140 x / menit ; regular
TBBJ : 29-11x155 = 2790 gram
g. Ekstermitas
Atas : Bentuk simetris, tidak ada oedema, kuku bersih
tidak panjang, dan warna kuku merah muda
Bawah : Tidak oedema, refleks patella: +/+, kuku bersih, tidak kotor, kuku warna merah muda, dan tidak ada varices
h. Genetalia luar
Vagina tidak ada varices, tidak ada pengeluaran pengeluaran darah, tidak ada keputihan, tidak ada pembengkaan kelenjar bartolini.
ASSESMENT
Diagnosa : G1P0A0 gravida 38 minggu, janin tunggal hidup
Intrauterine.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : konseling ketidaknyamanan fisiologis seperti pegal-pegal
dikaki, penjelasan tanda2 persalinnan
PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa umur kehamilannya pada saat ini 38 minggu, keadaan ibu dan janin sehat.
Evaluasi : Ibu dan keluarga sangat senang dengan hasil pemeriksaan bahwa hasil pemeriksaan baik.
2. Memberitahu ibu apa yang di keluhkan ibu seperti pegal di pinggang adalah hal yang normal, karena janin bergerak ke bawah punggung, sehingga akan merasa pegal di panggul dan rasa panas di tulang belakang. Beban perut yg besar
Evaluasi : Ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan dan merasa lega.
3. Memberitahukan dan menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring ke kiri karena dengan posisi tersebut dapat membantu memberikan asupan oksigen kepada bayi lebih banyak.
Evaluasi : Ibu mengatakan dan mengerti apa yang bidan jelaskan dan akan melakukannya.
4. Memberitahukan kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan anatara lain : timbul mules yang lama semakin kuat,keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, keluarnya cairan banyak dari jalan lahir secara tiba-tiba seperti air kencing yang tidak bisa tertahan.
Evaluasi : Ibu mengerti apa yang telah bidan sampaikan dan bisa mengulang lagi tentang tanda-tanda persalinan.
5. rendam kaki air hangat, naikin kaki ke atas
Evaluasi : Ibu mengatakan bersedia melakukan anjuran bidan.
6. Menganjurkan ibu untuk segera datang ketenaga kesehatan apabila sudah ada tanda-tanda persalinan yang tadi sudah bidan sampaikan.
Evaluasi : Ibu mengatakan akan segera datang ketenaga kesehatan apabila sudah ada tanda-tanda persalinan.
7. Mencatat hasil temuan ke dalam pendokumentasian SOAP.
Evaluasi : Hasil temuan sudah dicatat.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar